Normas generales

"KISS: Keep It Simple, Stupid." (Mantenlo simple, idiota).

Busquen siempre la forma más sencilla posible de solucionar correctamente un problema dado. Las soluciones complicadas son más caras y largas de llevar a cabo, y están más expuestas a fallos de todo tipo.

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El conservar los dientes remanentes tienen prioridad sobre sustituir los ausentes

Este concepto clásico fue expresado por De Van en 1955:

Nuestro objetivo debería ser el mantenimiento a lo largo del tiempo de los dientes presentes más que la sustitución de los ausentes

Motivos para reemplazar dientes

Para reemplazar dientes ausentes hay tres motivos:

a)Motivo estético.

b)Motivo funcional (masticatorio).

c)Para evitar extrusiones de los dientes antagonistas y versiones (inclinaciones) de dientes adyacentes.

Arcada dental reducida

La arcada dental completa (esto es, 2 premolares y 2 molares en cada cuadrante) no es necesaria para una correcta función masticatoria.

Gran parte de los pacientes pueden adptarse a una situación en la cual tienen dos premolares (o sus equivalentes) con antagonista n cada cuadrante (Un par de molares antagonistas equivalen dos pares de premolares antagonistas).

"Diente tallado, diente comprometido a largo plazo"

...o, más dramáticamente, "Diente tallado, diente perdido". A veces se deben tallar dientes, pero el tallado nunca ha de ser una primera opción.

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Terceros molares, ni sustitución protésica ni tratamientos complejos

Los Terceros molares ausentes no han de ser sustituidos, y, como regla general, no se someten tampoco a tratamiento de conductos.

Excepción a esta última regla: Si están bien erupcionados y tienen una anatomía radicular tratable endodónticamente, puede ser razonable conservarlos si la alternativa a su extracción es tener que poner una PPR tipo I de Kennedy (Doble extremo libre).

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La prótesis es lo último que se confecciona dentro de el plan de tratamiento global, pero lo primero que se planifica.

Lógicamente, una prótesis parcial, fija o removible, debe integrarse en los dientes remanentes en la boca del paciente, por lo que estos deben de estar perfectamente tratados antes de iniciar la ejecución de cualquier trabajo protésico definitivo.

Pero los tratamientos (Conservadora, tratamiento de conductos, tratamiento periodontal, extraciones) que puedan necesitar o dejar de necesitar los dientes pueden depender del tratamiento posterior de prótesis que tengamos planificado. Por lo tanto, el tratamiento protésico se planifica lo primero, y se ejecuta lo último.

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"Los experimentos, con gaseosa"

(O, en nuestro caso, "Los experimentos, sobre modelos de escayola montados en el articulador")..

Antes de tomar cualquier decisión terapeútica en un caso de prótesis, es IMPRESCINDIBLE hacer un estudio previo sobre modelos diagnósticos. El "ahorro" de tiempo y trabajo por eludir este simple paso PUEDE SALIR MUY CARO. El mero examen de la situación clínica (La boca del paciente) NO ES SUFICIENTE para determinar si un determinado plan de tratamiento protésico es viable o no. Un plan de tratamiento puede parecer viable al imaginarlo realizado sobre la boca del paciente, y no serlo en absoluto.

EJEMPLOS DE CONSECUENCIAS DE LA FALTA DE ESTUDIO DE MODELOS DIAGNÓSTICOS MONTADOS EN UN ARTICULADOR:

FRACASO 1: Attaches de bola montados sobre raíces de incisivos laterales superiores. El paciente presentaba un fuerte sobremordida que no dejaba espacio suficiente para una prótesis de acrílico como la que erróneamente se confeccionó. Pero este hecho sólo era evidente con modelos de estudio montados en un articulador. El paciente arrancó varias veces las hembras de los attaches. Cuando el anclaje de las hembras se reforzó, empezó a arrancar las carillas de los caninos. Cuando estas se elaboraron individualmente, el paciente empezó a arrancar todo el conjunto. Tras varios meses de frustraciones, molestias y gastos, finalmente se decidió elaborar la prótesis que se debería de haber elaborado en un principio para este caso: Aumentando la dimensión vertical y Elaborando una Placa Metálica colada respaldando a los attaches..

FRACASO 2: Una Anamnesis insuficiente y una falta de Montaje de modelos de estudio hicieron que so se detectase la bruxomanía y la falta de espacio en este paciente tratado con 2 implantes con attaches de bola.

RESULTADO: El paciente arrancaba contínuamente las hembras de la prótesis inferior.

Finalmente hubo que sustituir las bolas por una barra con caballitos de Dolder.

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Normas de preparación preprotésica

No dejar raíces de incisivos superiores bajo una PPR

Como regla general, no se deben conservar los restos radiculares de Incisivos Superiores debajo de una PPR, ya que la suma de su volumen, del volumen de hueso alveolar que los rodea y de la PPR hace que el labio superior quede demasiado abultado (Hace el efecto de que el paciente lleva el protector bucal de un boxeador)

Excepción a esta regla: En algunos casos (Por ejemplo en una clase II de Angle provocada por una hipoplasia del maxilar superior) el "crear bulto" en el maxilar superior es precisamente lo que necesitamos. Además: En este caso, los restos radiculares convenientemente endodonciados y sellados nos darán un muy conveniente apoyo firme para la base de la prótesis (La mucosa es elástica, por lo que una base de prótesis muy extensa que se apoye exclusivamente sobre mucosa tenderá a hundirse).

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Normas de diseño de la PPR

Se debe respetar la encía marginal

PPR Correcta. El conector mayor respeta a la encía marginal.

PPR INcorrecta. El festoneado anterior del conector mayor invade el espacio que se debe dejar libre para la encía marginal.

Se deben respetar al menos 3mm de encía marginal. Ninguna estructura invadirá esta franja. Las estructuras que deban pasar por esta franja deberán estar aliviadas para no tocar la encía marginal.

Casos que ilustran este principio:

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Las bases han de ser rebasables

PPR INcorrecta, ya que las bases metálicas no son rebasables.

Las bases de una PPR que estén en contacto con la mucosa gingival han de ser rebasables, esto es. han de ser de resina acrílica.

Las bases de metal no son rebasables, por lo que no admiten reajustes. No son, por lo tanto aceptables.

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Las PPR unilaterales son peligrosas

PPR unilateral, INcorrecta.

Las PPR unilaterales carecen de el adecuado soporte y estabilidad, y, lo que es más grave, pueden ser tragadas o aspiradas a los pulmones por el paciente, dado su pequeño tamaño.

Este tipo de prótesis no han de confeccionarse, y el paciente que las porte ha de ser informado de el peligro que corre, aconsejándole que deje de portarla.

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Se han de evitar las barras linguales en la PPR Inferiores de doble Extremo Libre

Archivo:070.jpg

Daños producidos en la mucosa lingual de los dientes remanentes antero inferiores por la barra lingual de una PPR Inferior INcorrecta con doble extremo libre.

La misma mucosa reestablecieéndose después de haber insertado una PPR Inferior Correcta con conector mayor cingular.

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Ha de evitarse la Prótesis Parcial de Resina

Izquierda, PPR de Resina, y por lo tanto INcorrecta. Derecha, PPR esquelética y por lo tanto Correcta

Excepción a la regla: PPR Esqueletada. Esta PPR de resina incorpora elementos retentivos colados, por lo que es Correcta y está indicada en algunos casos. Nótense las rugosidades talladas en la zona de los Ruguets Palatinos con el propósito de "engañar" a a lengua.

Otra excepción a la regla: Casos de dientes remanentes insuficientes para un diseño convencional y de un pronóstico muy dudoso. En este caso, puede llegar a ser aceptable una PPR de resina.