MUELA/Parada cardiorespiratoria

Parada cardiorespiratoria

Paciente de 55 años que durante el traslado en ambulancia hasta el hospital más cercano debido a un posible infarto agudo de miocardio pierde la consciencia. El paciente no respira, y los pulsos están ausentes. El electrocardiograma muestra un patrón de fibrilación ventricular.

Este es un típico caso de parada cardiorrespiratoria y el tratamiento inmediato seria desfibrilar con una descarga asincrónica de 360 julios.

Breve resumen

La reanimación cardiopulmonar (RCP) puede aplicarse en multitud de eventos médicos agudos potencialmente mortales. Los mecanismos por los que se produce la parada son varios, y determinarán las estrategias más importantes a la hora de efectuar la RCP.

En el caso de paradas de origen primario cardiaco, la prioridad debe estar en la rápida recuperación de ritmo cardiaco, pues existe un remanente de sangre oxigenada en el sistema arterial. En el caso de paradas cuyo mecanismo primario sea la obstrucción de las vías aéreas o parada respiratoria por depresión del sistema nervioso central la prioridad debe ser a la ventilación para evitar el daño cerebral, principal objetivo de la RCP.

Puntos a destacar:

Asegurar la seguridad del paciente y del profesional. !Nunca asumir a priori que el entorno es seguro!

Evaluar si el paciente responde, llamándolo y sacudiendolo "Señor señor", si no responde, llamar a la emergencia y que se consiga un DEA (Desfibrilador automatico externo), tomar inmediatamente el pulso carotideo (en el cuello, al lado de la traquea) por 5 - 10 segundo. Si no se palpa pulso, iniciar el masaje cardico en el centro del pecho con ambas manos (una sobre otra) con los brazos estirados a una frecuencia de 100 -120 compresiones por minuto. Dichas compresiones deben ser de 4-5 cm de profundidad, y descomprimir al punto inical. hacer 30 compresiones y 2 ventilaciones. Las ventilaciones,si son "boca a boca" primero, se tapara la nariz, se alineara el cuello. se coloca la boca alrededor de la boca de la victima y se expira el aire por un segundo. sino se quiere realizar las ventilaciones boca a boca solo se continua el masaje cardico hasta que llegue la ayuda medica o el DEA. El masaje cardíaco permite que el corazón bombee sangre a los tejidos y da tiempo hasta que pueda realizarse algun tratamiento definitivo y llegue al hospital. Si se dispone de un DEA, es importante que le de prioridad a este. solo se oprime el botón de encendido y se siguen las indicaciones verbales del aparato. si se disponde de una mascara o de tubo de O2 se coloca lo antes posible.

sin retrasar la aplicación de tratamiento urgente, anotar el estado del colapso del paciente y su estado clínico inicial.

Asegurar oxigenación cerebral y cardiaca adecuadas mediante compresión torácica y/o ventilación con presión positiva; en la mayor parte de los casos se realiza inicialmente con una ambú (soporte vital básico).
Aplicar tratamiento definitivo utilizando técnicas especiales, comúnmente desfibrilación y toma de vías venosas para la administración de fármacos y/o fluidos (soporte vital avanzado).
En caso de éxito, ofrecer cuidados post-reanimación para maximizar la recuperación y prevenir la recurrencia de la parada cardiorespiratoria.
Cuando no hay respuesta al tratamiento, evaluar el momento en que las maniobras de reanimación deben ser interrumpidas.

Aspectos históricos

No hay aspectos históricos a destacar

Antecedentes

Si fuera necesario dar algunos datos preliminares sobre la enfermedad éstos serán insertados aquí.

Definición

La ausencia de actividad respiratoria y contracción cardiaca efectiva definen la parada cardiorespiratoria.

Patofisiología y etiología

Hablar sobre la patofisiología y etiología de la enfermedad

Epidemiología

Aspectos epidemiológicos. Siempre que se den cifras, procurar aclarar en qué poblaciones (Europea, Española, Norteamericana, Latinoamericana...)

Factores de riesgo

Hablar sobre los distintos factores de riesgo.

Morbilidad y mortalidad

Completar.

Diagnóstico

Introducir las bases del diagnóstico

Síntomas

Síntomas típicos de presentación

Signos

Signos típicos de presentación

Exploración física

Detallar los hallazgos de la exploración física

Grupos especiales

Definir si hay grupos de pacientes en los que las manifestaciones pueden ser distintas (ancianos, niños, embarazadas, grupos étnicos)...

Pruebas diagnósticas

Solicitar siempre

Extracción de muestra de sangre

Solicitar la extracción de muestra de sangre para

cuantificación de iones A) Na, K y Cl (Razón: Evaluación del estado del paciente al inicio de la infusión endovenosa de fármacos) y B) CO3H, pH, CO₂ y O₂ (Razón: Evaluación analítica del alcance fisiopatológico del efecto de la parada cardiorespiratoria y disponer de valores analíticos de referencia para el posterior seguimiento del paciente),
cuantificación de enzimas y marcadores cardíacos (Razón: Descartar infarto agudo de miocardio e iniciar a ciegas la recogida de datos diagnósticos para la toma de decisiones terapéuticas en el caso de que eventualmente existiera infarto agudo de miocardio primario o secundario y disponer de valores analíticos de referencia para el posterior seguimiento del paciente)
cuantificación de niveles de urea y creatinina plasmáticos (Razón: Evaluar la función renal, con fines de ajuste en la administración de disoluciones, manejo preciso de la volemia y de la regulación de iones así como disponer de valores analíticos de referencia para el posterior seguimiento del paciente),
cuantificación de elementos formes, hematocrito y coagulación (Razón: Disponer de los datos necesarios para una eventual intervención quirúrgica de urgencia y disponer de valores analíticos de referencia para el posterior seguimiento del paciente).

EKG y Radiografía de torax

Solicitar la realización de un EKG y una radiografía de Tórax AP portátil inmediatamente después de la reanimación del paciente

EKG: Evaluación de la función eléctrica del miocardio para una eventual intervención quirúrgica de urgencia e identificación de la localización de un eventual infarto de miocardio para precisar la intervención quirúrgica no invasiva idónea en infartos de miocardio tratables por este método y, finalmente, disponer de valores analíticos de referencia para el posterior seguimiento del paciente.
Radiografía de Tórax AP: Evaluación de los campos pulmonares, con el fin de precisar el alcance fisiopatológico de la parada cardiorespiratoria respecto de la función respiratoria, disponer de datos necesarios para una eventual intervención quirúrgica con anestesia general así como para prever la respuesta si requiriera entubación y posible ventilación mecánica y, finalmente, poseer valores analíticos de referencia para el posterior seguimiento del paciente)

Contacto con familiares

Solicitar el contacto reservado con los familiares, tutores o cuidadores del paciente para informar de su estado y pronóstico clínicos (Razón: Facilitar al entorno de personas extrasanitario del paciente la toma de decisiones relevantes para el futuro biológico, jurídico, psicológico, social y moral del paciente y de su entorno de personas)

Opcionales

Lista de pruebas que a veces ayudan al diagnóstico

Prueba 1 (y explicación)
Prueba 2 (y explicación)
Prueba 3 (y explicación)

Desaconsejadas

Lista de pruebas que pese a que podrían en un primer momento parecer aconsejables no lo son

Prueba 1 (y explicación)
Prueba 2 (y explicación)
Prueba 3 (y explicación)

Cuadro resumen de las pruebas diagnósticas

Prueba	Sen	Esp	VPP	VPN
Prueba A	34%	20%	90%	13%
Prueba B	25%	26%	67%	25%

Definir las distintas pruebas diagnósticas que se deben solicitar ante la sospecha. Cuando sea posible definir sensibilidad, especificidad y valores predictivos.

Laboratorio

Pruebas que se piden y alteraciones significativas

Imagen

Pruebas de imagen que se piden y alteraciones significativas

Otras pruebas

Pruebas de otro tipo que se piden y alteraciones significativas

Diagnóstico diferencial

Hablar sobre el diagnóstico diferencial.

Tratamiento

El Objetivo inicial de la reanimación cardiopulmonar (RCP) es revertir la muerte clínica, pero a largo plazo lo primordial al instaurar una intervención medica como es la RCP o la atención y cuidado de una emergencia cardiovascular es preservar la vida, restaurar la salud, abolir el sufrimiento y limitar al máximo la discapacidad. El éxito de una RCP no solo se basa en controlar y estabilizar al paciente en su aspecto ventilatorio y hemodinámico sino de lograr que esta se realice con la mayor rapidez, agilidad y las terapias mas adecuadas según el caso, para disminuir las secuelas y mejorar el pronóstico neurológico. Con referencia en las guías del 2000 para resucitación cardiopulmonar y cuidado en emergencias cardiovasculares ( Consenso Internacional de ciencias) desarrollaremos esta conferencia.

SOPORTE BASICO EN EL ADULTO ( ADULT BASIC LIFE SUPPORT ) BLS

Todas las acciones que se realizan en los primeros minutos de una emergencia son claves para la sobrevida de la víctima. El BLS define toda la secuencia de acciones iniciales para salvar vidas. • Identificación y acción temprana ante pacientes con infarto agudo del miocardio y shock para prevenir paro respiratorio y cardiaco • Recuperar la respiración y ventilación en víctimas de paro respiratorio • Compresiones torácicas y restaurar la respiración en víctimas de paro cardiopulmonar • Intentar desfibrilación de pacientes con fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) con desfibrilador externo automático (DEA) • Reconocer obstrucción de la vía aérea por cuerpos extraños

En BLS los tres pilares actuales en la cadena de sobrevida son: Acceso, RCP y desfibrilación temprana si con estas tres intervenciones no hay una respuesta satisfactoria se debe proceder de forma inmediata al soporte avanzado. Las causas de paro respiratorio son múltiples entre ellas encontramos: ahogamiento, sumergimiento, shock, obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño, inhalación de humo, epiglotitis, sobredosis de medicamentos, electrocución, sofocación, lesiones, heridas, infarto del miocardio, choque por rayos y coma por cualquier causa. Cuando se produce paro respiratorio de forma primaria el corazón y los pulmones pueden continuar oxigenando la sangre por varios minutos manteniendo circulación al cerebro y órganos vitales pero si de forma temprana no se logra permeabilizar la vía aérea y se asegura la ventilación; la víctima desarrolla paro cardiaco el que generalmente puede estar acompañado por diferentes ritmos como fibrilación ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV), asistolia y actividad eléctrica sin pulso. La DEA de manera temprana es efectiva en TV y FV siendo una de las recomendaciones mas importantes en el aumento de sobrevida durante BLS. La RCP en su fase de BLS en adultos se aplica en personas mayores de 8 años donde es crucial el proceso de valoración, evaluación y observación permanente de la respuesta de la víctima ante la reanimación.

A - Vía aérea B - Respiración C - Circulación D - Desfibrilación

1. Evaluación de la Respuesta:

- Ubicar ( desde que las condiciones lo permitan) un lugar seguro para realizar la reanimación. - Valoración de heridas y lesiones - Respuesta al preguntar ¿ Usted está bien? tocar y sacudir la víctima - No movilizar en lo posible pacientes con trauma en cabeza y cuello sin la protección adecuada

2. Activación del Sistema de emergencia:( Ayuda, ambulancia, servicio Médico)

3. Vía aérea:

- Asegurar respiración con paciente en posición supina (superficie plana y firme) - Permeabilizar la vía aérea ( la lengua es la causa más común de la obstrucción en la vía aérea en una persona que no responde) - Hiperextensión de la cabeza y levantar el mentón ( no realizar con sospecha de trauma medular) 1. Remoción de cuerpos extraños en la boca o vía aérea superior 2. Tracción de la mandíbula hacia adelante ( en pacientes con sospecha de trauma en cuello)

4. Respiración:

- Valoración de la respiración colocando el oído cerca de la boca y la nariz de la víctima manteniendo la vía aérea permeable - Vigilar los movimiento del tórax, escuchar el aire que escapa durante la espiración y sentir el flujo de este. - Este procedimiento no debe tomar mas de 10 segundos - Los jadeos, respiraciones agónicas o grandes esfuerzos respiratorios pueden llevar a paro respiratorio o cardiaco si la vía aérea no se permeabiliza y se mantiene la ventilación oportunamente - Las víctimas que no respondan pero mantienen adecuada circulación y respiración pueden ser colocadas en posición lateral (posición de recuperación) evitando obstrucción de la vía aérea con la lengua y permitiendo un adecuado drenaje de fluidos (moco y vómito) - Respiración Boca a Boca es una manera rápida y efectiva de proporcionar oxígeno y ventilar a la víctima. 1. Mantener la boca abierta y pinzar la nariz de la víctima 2. El reanimador toma una respiración profunda y realiza un sello con su boca sobre la boca de la víctima entregando una respiración lenta ( 2 segundos) generando aumento a nivel del tórax con cada una a. Se realiza aproximadamente 10 a 12 respiraciones por minuto (una respiración cada 4 a 5 segundos); si la reanimación es únicamente respiratoria, permitiendo un tiempo espiratorio luego de cada respiración b. La reanimación se puede iniciar con 2 a 5 respiraciones iniciales c. La distensión gástrica es una complicación asociada a laventilación; que se origina por la relajación del esfínter esofágico inferior secundario al aumento de la presión en el esófago pudiendo causar regurgitación, aspiración o neumonía d. La presión cricoidea ( a nivel del cartílago cricoides se empuja la traquea posteriormente, comprimiendo el esófago contra las vértebras cervicales) puede evitar la distensión gástrica y el riesgo de regurgitación en el paciente inconsciente e. Suministrar un volumen corriente entre 800 – 1200 ml durante 1 – 2 segundos puede generar mayor distensión gástrica, por lo tanto volúmenes menores son mas seguros pero se requiere de O₂ suplementario para mantener adecuada saturación de O₂ arterial f. Si no se logra una adecuada ventilación se debe reposicionar nuevamente la cabeza de la víctima y mantener permeable la vía aérea o utilizar la respiración boca-nariz, boca-estoma (víctima con traqueostomia) y otro tipo de dispositivos como son las máscaras faciales, Máscara laríngea, combitubo ; dentro de lo posible se debe realizar una intubación endotraqueal temprana por personal capacitado.

5. Circulación:

- La presencia del pulso ha sido “el gold standard” para determinar el latido cardiaco y la ausencia de este se correlaciona con paro cardiaco - Actualmente la ausencia de pulso es una indicación de desfibrilación temprana - Evaluar los signos de circulación (respiración normal, tos o Movimientos con la asistencia ventilatoria ) conjuntamente con la toma del pulso carotideo o femoral disminuyen la demora para iniciar el masaje cardiaco - El tener como único parámetro de circulación la toma del pulso (especificidad del 90% y sensibilidad del 55%) puede generar un error en 10 de cada 100 pacientes donde no se inicia el masaje rápidamente - La evaluación de los signos de circulación no debe tardar mas de 10 segundos y se realizan de la siguiente manera:  Inicialmente ventilar a la persona que no responde ni respira  Posteriormente observar, escuchar y sentir la respiración normal o si la víctima presenta tos  Valorar la presencia de movimientos  Si la víctima no respira normalmente, no tose ni se mueve se debe iniciar inmediatamente el masaje cardiaco y la ventilación - Las compresiones cardiacas se debe realizar como una presión rítmica, seriada en la mitad inferior del esternón donde se apoya la palma de una mano y la otra mano sobre la primera deprimiendo entre 1 ½ a 2 pulgadas (4 – 5 cm) en víctimas de talla normal,;en personas mas grandes la profundidad de la compresión debe ser mayor - Mantener una relación de 15 compresiones por cada 2 ventilaciones (esta relación se conserva si hay un reanimador o dos), si la vía aérea no esta protegida; si lo está (paciente intubado) se mantiene una relación de 5: 1 - La presión de perfusión coronaria aumenta cuando se realizan compresiones secuenciales (> 15) - El ritmo de las compresiones debe ser de 100 por minuto - La circulación sanguínea hacia los pulmones generada por la compresión torácica junto con un rescate ventilatorio bien realizado proporciona una adecuada oxigenación para el cerebro y otros órganos vitales hasta que se pueda realizar la desfibrilación - La detección del pulso en estos pacientes no necesariamente indica un flujo sanguíneo óptimo o adecuado - Intercalar las compresiones con periodos de liberación para permitir el flujo sanguíneo adecuado a nivel del tórax y el corazón (flujo coronario) - El masaje se puede realizar también directamente en el corazón - Todo lo anterior se realiza manteniendo una permanente valoración y observación de las respuestas en la víctima (cada cuatro ciclos);a medida que se prolonga el tiempo de RCP el corazón se torna menos distensible llegando a predominar como único generador de gasto cardiaco (siendo muy reducido un ¼ o 1 / 3 de lo normal) la compresión torácica - Las compresiones torácicas realizadas adecuadamente pueden generar picos en la presión arterial sistólica de 60 – 80 mm Hg con presiones diastólicas mucho menores, la presión media a nivel de carótidas algunas veces excede los 40 mm Hg - Las víctimas que no puedan ser ventiladas por limitación facial o por riesgo de infección para los rescatistas se sugiere iniciar únicamente masaje cardiaco, durante los primeros 6 – 12 minutos hasta poder asegurar la vía aérea con algún dispositivo o la intubación - Durante los primeros 10 – 15 segundos de paro cardiopulmonar antes de entrar en estado de inconsciencia la víctima puede toser para generar un aumento en la presión intratorácica generando un flujo al cerebro con el fin de preservar el estado de conciencia

6. Desfibrilación: - En paro cardiaco súbito, presenciado no traumático la principal causa en un adulto es la FV que amerita una desfibrilación en forma inmediata - La disminución en la sobrevida por cada minuto que persista la FV es de 7 – 10 % sin desfibrilación en los primeros 5 minutos ( en ambiente clínico en los primeros 3 +/- 1 minuto) - La sobrevida de la víctima puede alcanzar un 90% cuando la desfibrilación se realiza en el 1er minuto luego del colapso siendo mayor aún si el paro fue presenciado, si se realiza entre los primeros 6 – 10 minutos el daño neurológico es menor - La desfibrilación temprana se debe evitar con víctimas en el agua (hasta no ser secadas), en niños menores de 8 años o 25 kg de peso, presencia de parches con tratamientos transdérmicos, marcapasos o cardiodesfibriladores implantados - En los niños la prioridad es mantener la vía aérea, la oxigenación y la ventilación

--LuisCordero 06:08 10 ago, 2005 (UTC)

Tratamiento Farmacológico

ADRENALINA: Estimulador de los receptores alfa adrenérgicos mejorando flujo sanguíneo miocárdico y cerebral, el efecto sobre los receptores beta es desfavorable porque aumenta el trabajo miocárdico y reduce la perfusión subendocárdica Indicaciones: 1. Paro cardiaco: FV, TV sin pulso, asistolia, actividad eléctrica sin pulso 2. Bradicardia sintomática: Luego de colocar atropina, dopamina y marcapaso transcutáneo 3. Hipotensión severa 4. Anafilaxia, reacción alérgica severa: en conjunto con altos volúmenes de líquidos I.V, corticosteroides y antihistamínicos

Precauciones:- Aumento de la presión arterial y la frecuencia cardiaca que pueden causar isquemia miocárdica, angina o aumento en la demanda de oxígeno por el miocardio - Altas dosis no mejoran sobrevida ni pronóstico neurológico y por el contrario pueden generar disfunción miocárdica postresucitación - Altas dosis pueden ser necesitadas para tratar envenenamientos o shock inducido por medicamentos Dosis en Paro cardiaco:- 1 mg I.V (10 ml de dilución 1:10000) cada 3 – 5 minutos durante resucitación, luego de cada dosis lavar catéter con 20 ml - Dosis altas de 0.2 mg/kg pueden utilizarse si la dosis de 1mg Falla - Infusión continua: 30 mg de adrenalina (30 ml de dilución 1:1000) en 250 ml de solución salina normal (S.S 0.9%) o dextrosa al 5% y pasar a 100 ml/h titulando según la respuesta - Dosis por tubo endotraqueal 2 – 2.5 mg diluidos en 10 ml de S.S 0.9%

VASOPRESINA: Hormona antidiurética que actúa como un vasoconstrictor periférico no adrenérgico, estimulador directo del músculo liso por receptores V1

Indicaciones:

- Puede ser utilizado como alternativa presora de la adrenalina en el tratamiento de adultos con shock refrectario por FV (clase II b) - Útil en el soporte hemodinámico en shock por vasodilatación( ej. Shock séptico)

Precauciones y contraindicaciones:

- Potente vasoconstricción periférica - Aumenta la resistencia vascular periférica pudiendo desencadenar isquemia cardiaca y angina - No se recomienda en pacientes con enfermedad coronaria

Dosis en Paro cardiaco:

- 40 Unidades I.V, V.O o por tubo endotraqueal en una sola dosis

• AMIODARONA: Altera la conducción a través de vías accesorias, efecto vasodilatador e inotrópico negativo según la dosis

Indicaciones:

- Usado en taquiarritmias auriculares y ventriculares y para controlar el ritmo de arritmias auriculares con respuesta rápida en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo donde digoxina no ha sido efectiva - En Paro cardiaco se recomienda para el tratamiento de FV/TV sin pulso refractaria a las descargas

Precauciones y contraindicaciones:

- Vasodilatación e hipotensión y efecto inotrópico negativo - Puede prolongar el intervalo QT - Uso cuidadoso en pacientes con falla renal ( Eliminación es larga, vida ½ hasta de 40 días)

Dosis en Paro cardiaco:

- Bolo de 300 mg I.V , Considerar dosis repetidas de 150 mg I.V en 3 a 5 minutos ( máxima dosis acumulada: 2.2 gm I.V / 24 hs)

• LIDOCAINA:

Indicaciones:

- Paro cardiaco por FV/TV (clase II b) - TV estable, taquicardias de complejos anchos o taquicardia supraventricular de complejos anchos

Precauciones y contraindicaciones:

- No se recomienda como profiláctico en Infarto agudo de miocardio - Reducir dosis de mantenimiento ( no colocar dosis de carga) en presencia de disfunción ventricular izquierda o hepática - Suspender infusión ante signos de toxicidad

Dosis en Paro cardiaco:

- Dosis inicial: 1 – 1.5 mg/kg I.V - FV refractaria se puede adicionar 0.5 – 0.75 mg/kg I.V en bolo, repitiendo en 5a 10 minutos - Dosis máxima de 3 mg/kg - Por tubo endotraqueal 2 a 4 mg/kg

• SULFATO DE MAGNESIO:

Indicaciones:

- Uso en paro cardiaco por hipomagnesemia o Torsades de pointes - FV refractaria luego de utilizar lidocaina

Precauciones y contraindicaciones:

- Caída en la presión arterial con la administración en forma rápida - Precaución en falla renal

Dosis en Paro cardiaco:1 – 2 gm ( 2 a 4 ml de una dilución al 50%) diluir en 10 ml de Dextrosa al 5% I.V en bolo

--LuisCordero 06:07 10 ago, 2005 (UTC)

Tratamiento Quirúrgico

Describir el tratamiento quirúrgico, sus indicaciones ventajas y riesgos.

Otras medidas terapeúticas

Describir otras medidas terapeúticas beneficiosas si se aplican en urgencias

Una medida rápida y efectiva en casos de shock hipovolemico en guardia es una vez canalizado el paciente podemos envolver el suero a pasar con el brazal del tensiómetro e insuflar para así tener una rápida inyección de suero siempre y cuando la situación así lo indique. l

Criterios de alta

Blah blah blah.

Una medida rápida y efectiva en casos de shock hipovolemico en guardia es una vez canalizado el paciente podemos envolver el suero a pasar con el brazal del tensiómetro e insuflar para así tener una rápida inyección de suero siempre y cuando la situación así lo indique.

Abordaje extrahospitalario

Prehospitalario

Hablar del abordaje adecuado cuando nos encontramos con esta patología en un entorno no hospitalario. Incluir criterios de derivación.

Seguimiento

Hablar sobre qué tipo de seguimiento se debe hacer a los pacientes una vez dados de alta.

Pronóstico

Hablar sobre el pronóstico de la enfermedad.

Controversias

Hablar sobre las distintas controversias en relación al diagnóstico o manejo de estos pacientes. Hacer referencia a las evidencias disponibles (o a la ausencia de estas).

Referencias

1.- Vincent R.. Resuscitation.. Heart. 2003 Jun;89(6):673-80.]

ATENCION

El Manual de Urgencias y Emergencias Libre y Abierto está dirigido a profesionales sanitarios. Al ser un texto que puede ser editado por cualquier persona, y por tanto sin control editorial, sus conclusiones deben ser tomadas con cautela.

Si es usted un paciente: no se guíe por el texto incluido en este manual. Existen numerosos recursos en internet dirigidos a pacientes, y que además están avalados por sociedades médicas y científicas. Consulte siempre con un profesional sanitario.

Si es usted profesional sanitario: tenga en cuenta que este manual no tiene control editorial. Nunca tome una decisión diagnóstica o terapeútica basándose en lo contenido en este manual. Le recomendamos contrastar las fuentes, en especial en lo referente a dosis y terapias. Si desea colaborar en la edición de este manual es bienvenido.