Diferencia entre revisiones de «Enfermedades metabólicas producidas por enzimas defectuosas/Aciduria Metilmalónica»
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Se recomienda seguir dietas bajas en proteína para reducir los ataques recurrentes de acidemia y los pacientes deben evitar a las personas que estén enfermas. A los padres de un niño que presente este trastorno o a las parejas que desean tener hijos y que tengan antecedentes familiares conocidos de este trastorno se les recomienda buscar información acerca de asesoramiento genético.
Aciduria metilmalónica con homocistinuria de inicio neonatal: mejoría bioquímica y clínica con betaína
La aciduria metilmalónica con homocistinuria es un infrecuente error del metabolismo celular de la cobalamina (cbl). Se describe la evolución bioquímica y el curso clínico de un paciente con la mutación cblC de comienzo neonatal.
Nacido tras una gestación normal, desarrolló una hipotonía general y graves dificultades de alimentación a los 5 días. El diagnóstico de aciduria metilmalónica con homocistinuria fue establecido basándose en los análisis de los aminoácidos y de los ácidos orgánicos, y confirmado mediante estudios enzimáticos y genéticos.
El paciente fue tratado inicialmente con hidroxicobalamina parenteral (1 mg diario), carnitina oral (100 mg/kg/ día) y dieta hipoproteica. Este tratamiento normalizó los niveles de ácido metilmalónico. A pesar del tratamiento con hidroxicobalamina parenteral, la disfunción neurológica, la hipotonía y el retraso del desarrollo no experimentaron ninguna mejoría. La suplementación con betaína oral (3 g diarios) desde el 3.º al 15.º mes produjo una disminución de la homocisteína total y de la homocistinuria. El paciente presentó mejoría clínicamente de su desarrollo neurológico y somatométrico.
Se concluye que el tratamiento precoz con betaína fue seguro y efectivo en nuestro paciente con aciduria metilmalónica con homocistinuria tipo cblC de inicio neonatal.
Introducción
La aciduria metilmalónica con homocistinuria (AMMH) es un infrecuente error congénito del metabolismo de la cobalamina (Cbl), que ocasiona un defecto funcional de la metilmalonil-CoA mutasa y de la metiltetrahidrofolato-homocisteína metiltransferasa1-4 .
Sus síntomas son consecuencia de la acumulación de ácido metilmalónico y de homocisteína: letargia, succión débil, hipotonía, cetoacidosis, convulsiones, encefalopatía, retraso psicomotor, hipocrecimiento, alteraciones faciales y tromboembolismo precoz. Es preciso diferenciarla de la aciduria metilmalónica (déficit de metilmalonil-CoA mutasa) y de la homocistinuria clásica (déficit de cistationina beta sintetasa); en esta última la luxación de cristalino y el hábito marfanoide son características diferenciales. La AMMH tiene herencia autosómica recesiva y su incidencia oscila entre 1/57.000 y 1/200.0001-6 .
El tratamiento precoz puede enlentecer el curso de la enfermedad, mejorar el pronóstico neurológico y evitar las complicaciones. Se basa en la dieta hipoproteica con restricción de aminoácidos precursores y en la administración de cofactores6-12 .
Se presenta un caso de AMMH diagnosticado a los 15 días de vida y su evolución tras 15 meses de tratamiento con hidroxicobalamina, carnitina y betaína.
Observación clínica
Se trata de un varón, primer hijo de padres sanos no consanguíneos. El parto fue eutócico tras una gestación normal de 41 semanas; 2,820 kg de peso, 48 cm de longitud y 34,5 cm de perímetro cefálico al nacimiento. Ingresó a los 5 días por rechazo de la alimentación y pérdida ponderal del 8,51 %.
La exploración física demostró ictericia cutaneomucosa, una marcada hipotonía generalizada y una succión débil; el resto de la exploración fue normal. Presentó valores normales de hemoglobina (17,8 g/dl), hematócrito (50,2), VCM (102 fl), plaquetas (352.000/ m l), leucocitos (11.300/ m l) y fórmula leucocitaria; del mismo modo fueron normales la glucosa, creatinina, GOT, GPT, albúmina, calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, sodio, potasio, amonio (83 m g/dl), pH venoso y la PCR. La bilirrubina total fue 22,5 mg/dl (fototerapia). Detección de fenilcetonuria, negativa. Cultivo y análisis sistemático de orina, normales. Radiografía craneal, torácica y abdominal, ecografía abdominal y cerebral, electroencefalograma y fondo de ojo normales. Tránsito digestivo superior: reflujo gastroesofágico. Potenciales evocados visuales: morfología y amplitud normales, pero aumento de la latencia de 150 ms.
A los 15 días de vida se decidieron realizar estudios especiales para descartar enfermedades metabólicas, detectándose niveles muy elevados de ácido metilmalónico y de homocistina en orina, así como de homocistina y homocisteína total en sangre, y una hipometioninemia (tabla 1), patrón bioquímico característico de AMMH.
Estudio enzimático: incorporación disminuida de propionato en fibroblastos en medio basal (0,30 nmol/10 h/ mg proteína, frente a 1,91 nmol/10 h/mg proteína del control intraensayo), que se estimuló 3,8 veces en presencia de hidroxicobalamina, alcanzando valores control (1,15 nmol/10 h/mg proteína). Análisis genético: el paciente pertenece al grupo de complementación cblC.
Evolución: se inició tratamiento con hidroxicobalamina (1 mg/día), carnitina oral (100 mg/kg/día) y dieta con un preparado comercial exento de metionina, treonina, valina y bajo contenido en isoleucina (XMTVI Analog ® ; Laboratorio SHS, Barcelona, España), suplementado con proteínas de alto valor biológico (1,5 g/kg/día). La fórmula alimentaria fue bien aceptada y tolerada. En 2 semanas se normalizaron el ácido metilmalónico y la homocistinemia, pero la homocisteína total y la homocistinuria persistieron elevadas (tabla 1) (fig. 1). Aunque mejoró la succión, tolerando la alimentación oral, persistió la hipotonía marcada. A los 3 meses se inició tratamiento con betaína anhidra (3 g/día), observándose una evidente disminución de la homocisteína total, pero sin lograr valores normales; la homocistinuria sí se normalizó a los 6 meses de tratamiento con betaína (tabla 1) (fig. 1).
A los 15 meses se mantiene la dieta hipoproteica, hidroxicobalamina (1 mg/48 h), carnitina (50 mg/kg/día) y betaína (4 g/día). La homocistinuria y la homocistinemia son normales; el ácido metilmalónico y la homocisteína están elevados; la metioninemia es normal (tabla 1). La longitud se encuentra en el percentil 75; el peso y el perímetro cefálico alcanzaron el percentil 25 (fig. 2). La exploración clínica demostró siempre un retraso madurativo global con síndrome hipotónico de predominio axial. El desarrollo general experimentó una llamativa mejoría a partir de los 5 meses.
Actualmente se mantiene sentado, logra la bipedestación con apoyo y coge objetos con un componente atetoide en su manipulación. Atiende a los sonidos y sigue con la mirada, aunque presenta un nistagmo horizontal al fijarla y en posiciones extremas. El paciente acude a estimulación temprana y a fisioterapia.
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